Базилевич. Страховое дело (2002)

9. Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным. Обязательное государственное страхование регламентируется законодательством относительно сферы его распространения, механизма определения страховой суммы, правил поступления и способов использования страховых фондов. В Украине еще не принят закон о медицинском страховании, хотя в Законе Украины "О страховании" оно названо первым в перечне обязательных видов страхования. Ожидается, что обязательное медицинское страхование в Украине приобретет признаки социального страхования и основываться на принципе "богатый платит за бедного, здоровый - за больного".
Рассмотрим подробнее добровольное медицинское страхование (ДМС).
По своему назначению медицинское страхование является формой защиты интересов граждан в случае потери ими здоровья по любой причине. Оно связано с компенсацией гражданам расходов, обусловленных оплатой медицинской помощи, и других расходов, связанных с поддержанием здоровья:
посещением врачей и амбулаторным лечением;
приобретением медикаментов;
лечением в стационаре
получением стоматологической помощи, зубным протезированием;
проведением профилактических и оздоровительных мероприятий тощо.
Субъектами добровольного медицинского страхования являются:
страхователи - отдельные дееспособные граждане, предприятия, представляющие интересы граждан, а также благотворительные организации и фонды;
страховщики - страховые компании, имеющие лицензии на осуществление этого вида страхования;
медицинские учреждения, оказывающие помощь на средства медицинского страхования и также имеют лицензию на осуществление лечебно-профилактической деятельности.
Страховые фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:
-Добровольных страховых взносов предприятий и организаций;
-Добровольных страховых взносов различных групп населения;
-Добровольных взносов отдельных громадян.
Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и колективним.
При индивидуальном страховании страхователями, как правило, выступают отдельные граждане, которые заключили договор со страховщиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных засобив.
При коллективном страховании страхователем, как правило, является предприятие, организация, учреждение, которое заключает договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.) за счет их денежных засобив.
Страховые организации заключают соглашения с профилактически-лечебными учреждениями (независимо от форм собственности) о предоставлении ими медицинской помощи застрахованным за определенную плату, которую обязуется гарантировать страховик.
Страховой полис добровольного медицинского страхования обусловливает объем предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи и т.д.. Программы добровольного медицинского страхования расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной допомоги.
Договор по добровольному медицинскому страхованию может, в частности, предусматривать:
широкое право выбора застрахованным пациентом медицинских учреждений, врачей для обслуживания;
улучшение условий содержания застрахованного в стационарах, санаториях, профилакториях;
предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
увеличение продолжительности писляликарняного патронажа и ухода за пациентом в домашних условиях;
диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
развитие системы семейного врача;
страхование выплат по временной нетрудоспособности, беременности, родов и материнства на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат;
участие в целевом финансировании технического перевооружения и нового строительства лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования, лекарств с правом первоочередного получения услуг или продукции (протезы, лекарства, диагностика и т.д.). этих предприятий и организаций.
Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются по соглашению страховщика и медицинского учреждения, обслуживающего застрахованих.
Размеры страховых взносов устанавливаются на договорной основе страховщика и страхователя с учетом оценки вероятности заболевания страхователя в связи с возрастом, профессией, состоянием здоровья тощо.
При сосуществовании обязательного и добровольного медицинского страхования государство должно ввести механизмы, обеспечивающие невозможность реализации программ добровольного медицинского страхования за счет ухудшения реализации программ по обязательному медицинскому страхування.
На отечественном рынке добровольного медицинского страхования действуют более 50 страховых компаний. Среди них "Алькона" ОАО СК, "Остра-Киев" ЗАО АСК, "Оранта-Донбасс" ОАО СК, "Укрнафтатранс" ЗАО СК, "Украинская охранная страховая компания" AT и ин.
Цель ДМС - обеспечение гражданам (застрахованным лицам) при наступлении страхового случая оплаты стоимости медицинской помощи за счет средств страховых резервов и финансирование профилактических заходив.
Главные задачи ДМС:
обеспечение охраны здоровья населения;
обеспечения воспроизводства населения;
развитие медицинского обслуживания
финансирования системы здравоохранения;
перераспределение средств, используемых на оплату медицинских услуг, между различными слоями населення.
Особенности ДМС определяются его местом в системе социально-экономических гарантий граждан и заключаются в следующем:
ДМС является одной из форм личного страхования;
оно является важным рыночным компонентом, дополняющим системы обязательного общегосударственного медицинского страхования и социального обеспечения;
программы ДМС выбираются по желанию страхователя и зависят от его платежеспособности;
ДМС на принципе страховой солидарности, смысл которой заключается в том, что застрахованное лицо получает медицинскую помощь в случаях и объемах, определяемых страховому договору согласно уплаченным страховым платежом. Превышение стоимости медицинских услуг на взносами страхователя возможно благодаря тому, что часть застрахованных, которые внесли премии к страховой компании, не попадают в страховую ситуацию и не пользуются услугами медицинских закладив.
Особенности договоров ДМС:
Предметом договора ДМС является обязательство страховщика в случае наступления страхового случая осуществить выплату страховой суммы (или ее части) страхователю (застрахованному) на оплату стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) определенного перечня и качества в объеме выбранной страхователем программы медицинского страхования. Эти выплаты осуществляются страховщиком независимо от суммы, которую должен получить застрахованное лицо по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению, сумм по договорам добровольного медицинского страхования, заключенным с другими страховщиками, а также суммы, которая должна быть уплачена как возмещение причиненного ей вреда со стороны третьих лиц согласно гражданского законодательства Украини.
Получателем страховой выплаты может быть не только застрахованное лицо, но и лечебное учреждение или асистанська компания, которая обеспечивает получение помощи (медицинских услуг).
Договоры ДМС предусматривают обязательность конкретного застрахованного лица, имущественные интересы которой застраховано.
Договоры должны трехсторонний, а иногда многосторонней характер.
Территория действия договора ДМС не ограничивается местонахождению страховика.
С целью централизованного регулирования запросов застрахованных лиц за медицинской помощью, страховщики имеют право создавать консультативно-диспетчерские пункты (КДП), которые работают круглосуточно и без вихидних.
Они оснащены многоканальным телефонной связью, компьютерами с информационно-поисковой системой, которая технологически связана с базой данных застрахованих.
Функции КДП:
предварительная запись застрахованного к врачу по телефону;
разъяснения застрахованному лицу его прав и возможностей, включая спорные и конфликтные ситуации;
предоставление по телефону консультаций застрахованному и психологической поддержки;
организация скорой и неотложной помощи застрахованным лицам;
организация размещения застрахованного лица в стационаре как в экстренных ситуациях, так и в плановом порядке;
осуществление контроля за надлежащим уходом застрахованного лица тощо.
Получения страховой выплаты предусматривает предоставление страховщику следующие документы:
заявления на страховую выплату;
страхового полиса
справки-счета из медицинского учреждения с указанными: фамилией, именем и отчеством, точным диагнозом болезни, датой обращения к врачу за помощью, сроком лечения, перечнем предоставленных услуг с разбивкой их по дате и стоимости, общей суммой к выплате;
рецептов, выписанных врачом в связи с заболеванием, на приобретение медикаментов со штампом аптеки и указанным стоимости каждого препарата
направление на прохождение лабораторных исследований в связи с конкретной болезнью с перечнем наименований предоставленных услуг и их стоимости;
документов, подтверждающих факт оплаты за лечение, медикаменты (расписка за получение денег, банковская квитанция с указанной суммой перечисления и т.д.).
Порядок осуществления страховой выплаты непосредственно лечебному учреждению и асистанський компании определяется договорами между страховщиком и лечебным учреждением или асистанською компаниею.
Асистанськи компании, как правило, выделяются из ассистанса как подразделения страховой компании, осуществляющей функции консультативно-диспетчерского центра (КДЦ), и имеют значительно более широкие полномочия и возможности. Асистанськи страховые компании обеспечивают организацию и координацию медицинской, технической, информационной, юридической, повседневной домашней помощи не только на всей территории Украины, но и за кордоном.
В Украине одной из первых страховых компаний, которая образовала асистанський центр, была ДАСК "Укр-медстрах". Сейчас этот центр стал отдельной компанией, которая поддерживает тесные отношения с "Укрмедстрах". Его название - "Ассистанс Центр" LIS ". Он имеет статус офис-корреспондента EUROPE ASSISTANCE - лидера мирового ассистанса, который имеет возможности предоставлять весь спектр помощи застрахованным лицам на европейском ривни.
С целью содействия развитию открытого и равновесия доступного рынка медицинского страхования в Украине в марте 1999 г. была создана Ассоциация Украинское медицинское страховое бюро ». Членами этой Ассоциации являются 28 страховых компаний Украины и других юридических лиц, представляющих 12 областей Украины, АР Крым и г. Киив.
Задача Украинского медицинского страхового бюро (УМСБ):
внедрение единых правил, требований и стандартов деятельности;
обеспечения необходимой помощи страховым компаниям в проведении медицинского страхования;
оказание помощи в организации юридической защиты прав страховщиков и страхователей;
координация усилий страховщиков на рынке услуг медицинского страхування.
Функции УМСБ:
представление интересов своих членов в отношениях с государственными органами Украины, международными организациями и т.д.;
разработка методологии страхования, стратегии и тактики его внедрения в Украине;
содействие развитию инфраструктуры медицинского страхового рынка в Украине;
анализ действующего законодательства Украины по вопросам страховой деятельности и здравоохранения, подготовка предложений по его совершенствованию;
привлечение членов Ассоциации к участию в выполнении государственных программ по вопросам улучшения медицинской помощи населению через медицинское страхование;
изучение и анализ состояния и перспектив развития медицинского страхования в Украине и за ее пределами, пропаганды идеи медицинского страхования среди населения Украины;
содействие привлечению иностранных инвесторов в программы медицинского страхования и здравоохранения;
проведение конференций, семинаров и других мероприятий научно-практического характера;
осуществление иной деятельности, не противоречащей действующему законодательству Украины.

<- 8. Страхование дополнительной пенсии 10. Состояние развития личного страхования в Украине ->